Analgesia en situaciones especiales

 

Analgesia en el paciente en ventilación mecánica

·         Puede darse el caso en una UCI de que un paciente con insuficiencia respiratoria crónica no sometido a ventilación mecánica precise analgesia por otros procesos. Dado que el riesgo de depresión respiratoria inducida por los opiáceos es mayor aún en estos pacientes, es preferible recurrir a los AINE. Siempre que sea posible se empleará una técnica de analgesia regional, principalmente en el dolor de carácter severo. En cualquier caso es importante suprimir el dolor en estos pacientes, especialmente si éste les impide respirar o toser y expectorar adecuadamente. Para intervenciones o exploraciones cortas se puede emplear como analgésico sistémico la ketamina, que a penas produce depresión respiratoria y en cambio es un potente analgésico. Para evitar las alucinaciones es preciso asociarla a una benzodiacepina como el midazolam.

·         Los pacientes que están sometidos a ventilación mecánica requieren un nivel suficiente de sedación y analgesia, que permita controlar la agitación, suprimir el dolor por el propio tubo y por los múltiples procedimientos diagnósticos y terapéuticos a los que son sometidos estos pacientes, facilitando así la realización de los mismos y la tolerancia del paciente al tubo orotraqueal. En algunos casos se administran opiáceos con el fin de suprimir el impulso ventilatorio y la tos, para favorecer así la adaptación al respirador. Lo referente a la sedación de estos pacientes se ha comentado ya en el capítulo correspondiente. En cuanto a la analgesia, se puede instaurar una infusión intravenosa continua de morfina a 0,5-2 mg/h, mientras el paciente lo requiera, tanto por procesos concomitantes como por la propia conexión al respirador. Si se trata de un paciente que se pretende extubar pero que sigue precisando analgesia por procesos concomitantes como un postoperatorio, se le puede mantener la infusión de morfina y se disminuirá progresivamente la sedación.

 

Analgesia en el politraumatizado

·         El paciente politraumatizado sufre, al igual que los pacientes postoperados y como consecuencia del dolor, una serie de cambios fisiopatológicos que resultan perjudiciales para su evolución y enlentecen su recuperación, por lo que es importante que una vez se haya estabilizado al paciente, se instaure cuanto antes una analgesia suficiente.

·         En el politraumatizado grave, el principal objetivo en un primer momento es valorar y controlar las lesiones que supongan un peligro para la vida, como son los traumatismos craneoencefálicos o las lesiones sangrantes abiertas o de órganos internos que puedan llevar al paciente a un shock hipovolémico. Si se pretende administrar fármacos analgésicos en este momento, será preciso valorar los posibles efectos adversos de éstos, por ejemplo recordar que los opioides pueden empeorar el estado hemodinámico en pacientes hipovolémicos, y que pueden dificultar la exploración neurológica del paciente al disminuir el nivel de conciencia; además deprimen el centro respiratorio, por lo que también habrá que valorar la necesidad de intubación del paciente ya sea para asegurar la vía aérea o bien si va a ser sometido a intervención quirúrgica.

·         En los traumatismos torácicos que se acompañan de fracturas costales se produce edema de la pared y en ocasiones contusiones pulmonares. La inflamación ocasiona una disminución de la distensibilidad pulmonar, que acompañada de la hipertonía de los músculos torácicos y abdominales por el dolor, se traduce en un aumento del trabajo respiratorio y una disminución de la capacidad vital, del volumen tidal, de la capacidad residual funcional y del FEV1, que dan lugar a la aparición de atelectasias, hipoxemia e infecciones respiratorias. La analgesia en estos pacientes es importante sobre todo si se pretende mantener una ventilación espontánea eficaz.

·         Los traumatismos de columna se suelen acompañar de graves lesiones toracoabdominales, en las que lo fundamental será la estabilización hemodinámica del paciente y el tratamiento quirúrgico si es preciso para controlar la posible hemorragia. La analgesia en estos casos se orientará fundamentalmente hacia el alivio del dolor visceral.

·         Las fracturas de miembros se acompañan de espasmo muscular reflejo producido por el dolor, que tiende a agravar éste. Además del tratamiento analgésico es importante la estabilización e inmovilización de dichas fracturas para aliviar el dolor y reducir las necesidades de analgesia.

·         Las posibilidades terapéuticas de las que se dispone para aliviar el dolor en el paciente politraumatizado son prácticamente las mismas que ya se han comentado en el tratamiento del dolor postoperatorio. 

·         Entre los fármacos utilizados, los opiáceos siguen siendo la base del tratamiento, fundamentalmente la morfina y el fentanilo. Se emplean en politraumatizados graves, con dolor moderado a severo, principalmente en los primeros días. Puede resultar muy útil el empleo simultáneo de AINE del tipo del metamizol o el diclofenaco, ya que resultan particularmente eficaces cuando el dolor tiene un fuerte componente inflamatorio, como en estos casos. Si se emplean, habrá que tener en cuenta y prevenir los posibles efectos secundarios. La vía de administración, igual que en pacientes postoperados, suele ser la intravenosa en infusión continua o en régimen de PCA.

·         En los traumatismos craneoencefálicos graves con lesiones asociadas extracerebrales se suele mantener en la fase aguda la analgesia con opiáceos, principalmente morfina a 1-3 mg/h. Sin embargo en los trauma craneoencefálico sin lesiones asociadas resultan muy útiles AINE como el metamizol, tanto para controlar el dolor, que en estos casos no es muy severo, como la posible elevación de la temperatura que puede presentarse en estos pacientes. 

·         Cada vez con mayor frecuencia, se emplean las técnicas locorregionales, principalmente la analgesia por vía epidural mediante la implantación de catéteres para infusión continua. Los fármacos empleados por vía epidural en estos pacientes suelen ser opioides, sobre todo morfina o fentanilo. La morfina tiene la ventaja de que al ser menos liposoluble produce una analgesia menos segmentaria, con mayor difusión rostral, por lo que si se administra colocando el catéter a nivel lumbar, donde la punción resulta más sencilla, se obtiene suficiente analgesia a nivel torácico. Puede utilizarse por tanto en pacientes con lesiones torácicas, abdominales y de miembros inferiores. Si el paciente está en ventilación espontánea, habrá que vigilar la posible depresión respiratoria. 

·         En las fases agudas, mientras el paciente está inestable hemodinámicamente, no está indicado el empleo de anestésicos locales por vía epidural, ya que pueden producir hipotensión arterial, bradiarritmias y hasta paro cardíaco, sobre todo en situaciones de acidosis, hipoxia o hipercapnia, que son frecuentes en estos pacientes.

 

Analgesia en el paciente quemado

·         Un aspecto importante en el manejo de un gran quemado es el tratamiento adecuado del dolor. Este estará presente no solo en el momento de producirse la lesión, sino que persiste durante bastante tiempo a lo largo de su recuperación, con fluctuaciones en su intensidad y se acentuará cada vez que el paciente sea sometido a algún procedimiento terapéutico, como las curas, los desbridamientos quirúrgicos o las movilizaciones. Si bien es cierto que en las quemaduras de tercer grado puede existir una analgesia producida por la destrucción de las terminaciones sensitivas ya que se afectan todas las capas de la piel incluida la hipodermis, pueden quedar zonas en las cuales no se haya afectado la dermis en todo su espesor y que aún conserven receptores sensitivos, que son por tanto dolorosas. Por ello es necesario valorar cuidadosamente cada caso antes de instaurar el tratamiento analgésico.

·         En términos generales las modalidades terapéuticas disponibles para aliviar el dolor y la ansiedad en estos pacientes no difieren de las que ya han sido comentadas en otros apartados para pacientes críticos. 

·         Normalmente la vía de elección es la intravenosa, en especial en la fase aguda, ya que la absorción por vía subcutánea o intramuscular pueden estar disminuidas por la alteración del flujo sanguíneo a estos niveles. Los fármacos empleados por esta vía son la morfina y el fentanilo en infusión continua, y recientemente también mediante PCA. 

·         En la fase aguda se puede administrar morfina a dosis de 2-5 mg en bolo, seguidos de una infusión entre 2-10 mg/h según la intensidad del dolor. La morfina intravenosa es muy útil como analgesia de mantenimiento en las primeras fases,  pero su inicio de acción relativamente lento y su vida media de 2-4 horas no la hacen recomendable como analgésico coadyuvante a la sedación en procedimientos terapéuticos cortos como las curas, al menos en pacientes que no la tengan pautada previamente como analgésico de mantenimiento y que estén en ventilación espontánea, dado el riesgo de depresión respiratoria. Sin embargo sí estaría indicada en las curas de pacientes en ventilación mecánica, a los que generalmente ya se les administra como analgésico de mantenimiento. El fentanilo, sin embargo, por sus características farmacocinéticas resulta de gran utilidad para procedimientos dolorosos de corta duración, administrado en bolos de 50-150 µg, repetidos cuando sea preciso, en asociación con un anestésico intravenoso como el propofol.

·         Además de las medidas farmacológicas, en un primer momento se pueden emplear medidas físicas para aliviar el dolor en el paciente quemado, como el baño salino con agua templada. Este disminuye la sensación de calor y calma el dolor, pero no debe mantenerse más de 20 minutos, ya que puede llegar a producir hipotermia. Si no se dispone estas instalaciones, se puede lavar al quemado con compresas estériles empapadas en suero fisiológico, secándolo después bien para evitar la pérdida excesiva de calor. 

·         En las intervenciones dolorosas como los desbridamientos quirúrgicos o las curas, además de la analgesia, es necesaria una sedación profunda del paciente. Se han empleado para ello agentes inhalatorios como el halotano o el óxido nitroso, que además poseen propiedades analgésicas; sin embargo tienen el inconveniente de que es necesario mantener al paciente en ayunas en el preoperatorio y postoperatorio inmediato, lo que dificulta un aporte nutricional adecuado cuando estos procedimientos se realizan con frecuencia. Actualmente se tiende cada vez más al uso de agentes intravenosos. Se puede emplear ketamina, con el inconveniente de las posibles alucinaciones en el postoperatorio a pesar de la premedicación con benzodiacepinas. El fármaco de elección suele ser el propofol, asociado a opioides de acción corta como el fentanilo o el alfentanilo. Tiene la ventaja de la rápida recuperación y la ausencia de náuseas y vómitos en el postoperatorio, por lo que apenas interfiere con la nutrición del paciente. 

·         Puede producir apnea de corta duración durante la inducción si se emplean dosis inadecuadas o bien si se administra en bolo intravenoso rápido; si se produce, basta con asistir al paciente mediante ventilación manual unos minutos. 

 

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