Línea arterial

 

Introducción

·         La canulación arterial (o toma de línea arterial), es uno de los procedimientos que se realizan con mayor frecuencia en el área de emergencias, UCI y sala de operaciones. Las arterias más accesibles son: radial, braquial, femoral, dorsal pedia y axilar. La arteria temporal se puede canalizar en niños. En el 90% de los casos se utilizan la arteria radial y femoral.

·         Los criterios de selección y las características que debe reunir la arteria elegida son los siguientes:

·         Debe ser cómoda para la monitorización.

·         Debe ser de fácil acceso a los cuidados de enfermería.

·         Debe ser la más adecuada para la técnica que se desea realizar.

·         Debe tener suficiente diámetro para que el catéter no produzca oclusión arterial o trombosis.

·         El sitio elegido debe ser lo más confortable posible para el paciente.

·         La arteria debe tener una adecuada circulación colateral.

·         No debe existir infección ni alteraciones cutáneas en la zona elegida.

·         No debe situarse en una zona fácilmente contaminable.

·         Normalmente la canalización es percutánea y no se recomienda la técnica quirúrgica porque aumenta los riesgos de infección y trombosis sobre todo. En las arterias periféricas se utilizan catéteres de Teflón, no afilados, montados sobre la aguja (normalmente 20 G); en las grandes arterias se usa la técnica de Seldinger.

 

Indicaciones

·         Está indicada fundamentalmente en tres situaciones:

·         Inestabilidad hemodinámica: en pacientes en shock con elevadas resistencias vasculares sistémicas puede haber una discrepancia significativa entre la presión obtenida por auscultación y palpación y la intraarterial directa.

·         Cuando hay que obtener numerosas muestras arteriales, para evitar molestias al paciente.

·         Necesidad de infusión intraarterial de fármacos.

·         Las dos primeras indicaciones son las más comunes, la tercera queda para situaciones más especiales como durante angiografías o determinados procedimientos quirúrgicos.

 

Complicaciones

·         Las complicaciones tienen una incidencia del 15-40 % aunque las clínicamente relevantes son el 5 % del total o incluso menos. Las más importantes y comunes son:

·         Trombosis: es la más frecuente sobre todo en las periféricas siendo rara en las grandes arterias. Es más frecuente en mujeres, seguramente por el menor calibre de las arterias y la mayor frecuencia de vasoespasmo. La mayoría de las veces recanalizan espontáneamente a las 3 semanas. Los casos sintomáticos graves, que llegan a necesitar cirugía, son menos del 1% y normalmente coinciden con otros factores predisponentes. El tratamiento consiste en la retirada del catéter y si persiste la clínica, el uso de trombolíticos o embolectomía.

·         Infección: es por sus consecuencias, la más importante globalmente. Aumenta con la toma de muestras en repetidas ocasiones y por personal diferente. El factor predisponente más importante es la duración de la cateterización y no la localización de ésta. En general se recomienda el cambio de catéter al cuarto día, aunque la baja incidencia de bacteremias permite un mantenimiento más prolongado si es necesario.

·         Hemorragias: pueden ser graves si por descuido se desconecta el sistema.

 

Arteria radial

 

Anatomía

·         La arteria radial es la continuación más directa del tronco humeral. Comienza en la división de la humeral, aproximadamente un centímetro por debajo de la flexura del codo, y pasa a lo largo de la cara radial del antebrazo hacia la muñeca, donde es fácilmente palpable en el espacio comprendido entre el tendón del palmar mayor y la porción inferior saliente del borde anterior del radio. Luego se inclina hacia atrás y rodea la cara lateral del carpo dirigíendose hacia el extremo proximal del espacio comprendido entre el primero y segundo metacarpiano, donde se desvía por dentro de las dos cabezas del primer interóseo dorsal entrando en la palma de la mano.

·         En la muñeca se relaciona con el ligamento lateral de la muñeca, los tendones del abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar, los huesos escafoides y trapecio y el tendón del extensor largo del pulgar. En el espacio comprendido entre los dos extensores del pulgar está cruzada por el origen de la vena cefálica y por los ramos digitales del nervio radial que van al pulgar y al dedo índice.

 

Técnica

·         Con el paciente en decúbito, la muñeca se debe colocar en dorsiflexión aproximada de 60º (apoyar el dorso de la muñeca sobre una toalla estéril enrrollada sujeta a la mano). Hay que evitar la hiperabducción porque puede obliterar el pulso. Posteriormente hay que fijar la muñeca en posición neutra para evitar el movimiento de flexo-extensión

·         La arteria se localiza por palpación cerca de la extremidad distal del radio.

·         La inserción del catéter se realiza con una angulación de 30º avanzando hasta que aparece reflujo de sangre por el eje de la aguja.

 

Complicaciones

·         Hay ciertos factores que pueden aumentar el riesgo de complicaciones, como la inestabilidad hemodinámica (hipotensión y bajo gasto cardíaco), el uso de fármacos vasopresores, enfermedades vasculares (arterioesclerosis, hipertensión severa, síndrome de Raynaud, enfermedades autoinmunes) y contaminación bacteriana (sepsis, mala asepsia, mantenimiento muy prolongado de la línea arterial).

·         Antes de la implantación del catéter, se realiza el test de Allen para evaluar el flujo por arteria cubital e identificar aquellos pacientes con alto riesgo de complicaciones isquémicas. Sin embargo, últimamente se cuestiona el valor predictivo de esta prueba ya que hay una incidencia de de falsos negativos del 53%. La pulsioximetría y el Döppler permiten valorar de forma más fiable la circulación colateral de la mano.

·         La complicación más común es la trombosis (clínica o subclínica) oscilando su frecuencia entre el 5-25 % a los 4 días. Además de la duración, influyen en su presentación el tamaño de la cánula, material de fabricación (el polietileno es más trombogéncio que el Teflón), los lavados intermitentes y las posibles irregularidades del sistema intraarterial. Suelen ser asintomáticas y de poca repercusión global.

 

Arteria femoral

 

Anatomía

·         La arteria femoral es la continuación de la ilíaca externa. Comienza detrás del ligamento inguinal, a mitad de camino entre la espina ilíaca anterosuperior y la sínfisis del pubis, dirigiéndose hacia abajo por la parte anterior e interna del muslo. Atraviesa el triángulo femoral (triángulo de Scarpa) por el que discurren, de lateral a medial, el nervio crural, la arteria femoral y el vena femoral, junto a la que existe un espacio anatómico muerto. La arteria y la vena realizan juntas los primeros 3-4 cm dentro de la vaina femoral. La arteria se incluye posteriormente en el canal de los aductores y finaliza en la unión de los tercios medio e inferior del muslo, donde pasa a través de una abertura del aductor mayor convirtiéndose en arteria poplítea.

 

Técnica

·         Se coloca el paciente en decúbito supino con el miembro inferior en abducción y rotación externa.

·         La localización de la arteria se hace por palpación, en un punto aproximadamente a dos traveses de dedo por debajo del ligamento inguinal.

·         La punción se hace con una angulación de unos 45º en dirección a donde se percibe el latido.

 

Complicaciones

·         Son equiparables a las que se producen en la canalización de la vena femoral, siendo en este caso una complicación la punción venosa por error. No debe usarse en presencia de enfermedad oclusiva de miembros inferiores. La incidencia de complicaciones es similar, si no menor, que en la radial. Probablemente sea la arteria de elección en cateterizaciones prolongadas.

 

Otras arterias

·         Arteria dorsal pedia: se puede canalizar siempre que se demuestre una adecuada circulación colateral del pie a partir de la tibial posterior. Es la segunda en frecuencia elegida de las arterias periféricas, aunque puede ser complicada su canalización y está ausente en el 3-14% de los individuos.

·         Arteria axilar: es de gran tamaño y con una excelente circulación colateral, lo cual sugeriría que la trombosis no conduciría a ninguna secuela grave. Sin embargo el embolismo aéreo o los trombos que se forman alrededor de la punta del catéter pueden producir isquemia del brazo o la mano.

·         Arteria braquial: es poco usada debido al riesgo de trombosis y posibilidad de isquemia de la zona distal del brazo y mano ya que no tiene buenas colaterales.