Registro anestésico

 

Generalidades

·       El registro anestésico es la representación escrita y gráfica de lo que sucede en la sala de operaciones cuando un paciente es intervenido. Es también un documento médico, legal, de investigación, docente, estadístico y epidemiológico.

·       El registro anestésico es un documento médico ya que en él se anotan los datos de la identificación del paciente, el estado de sus condiciones físicas y mentales, los riesgos a los que está sometido, la clasificación del estado físico, las drogas que le han sido administradas con sus respectivas dosis y horarios, las técnicas anestésicas aplicadas, las complicaciones presentadas y las decisiones y observaciones pertinentes del equipo de salud. En el registro anestésico debe constar la información que sea importante para tomar decisiones en un momento dado, prever las posibles consecuencias del tratamiento instaurado, comunicar a otros lo que se hizo y planificar el tratamiento que se debe seguir.

·       El registro anestésico es un documento legal porque con él los integrantes del equipo de salud y de la institución hospitalaria describen, explican, comunican, deciden y enfrentan las situaciones y riesgos a los cuales se somete al paciente. Se desprende de lo anterior la obligación que tiene el anestesiólogo de informar al paciente y sus familiares sobre los riesgos que implica la administración de la anestesia.

·       El registro anestésico es también un documento útil en las investigaciones de drogas, técnicas o procedimientos anestésicos y en asuntos éticos o legales; su utilidad también se extiende al aprendizaje, la autoformación y la autocrítica.

·       El registro anestésico es un documento estadístico y epidemiológico ya que permite conocer la incidencia de enfermedades y la morbilidad y mortalidad asociadas al uso de determinadas drogas y técnicas anestésicas o quirúrgicas.

·       El anestesiólogo que no lleva el registro escrito de sus actuaciones está condenado a cometer errores en el futuro y a no tener ninguna defensa ante los colegas, la institución donde trabaja y ante los tribunales donde sea llamado por errores, complicaciones, accidentes o muertes ocurridas durante el proceso perioperatorio.

 

Elaboración

·       Aunque cada institución hospitalaria tiene su propio modelo de registro anestésico transoperatorio los datos que en él se consignan son universales. El registro se divide en: preoperatorio, transoperatorio y posoperatorio.

 

Parámetro

Símbolo

Frecuencia respiratoria

£

Presión diastólica

Ù

Presión sistólica

Ú

Presión venosa central

?

Pulso

·

Temperatura



Intubación

s

Extubación

r

Inicio y fin de la anestesia

Ñ

Inicio de la cirugía

?

Fin de la cirugía

V

 

Preoperatorio

·       El preoperatorio es la parte del proceso anestésico en la cual se realizan la anamnesis, el examen físico, la interpretación del estado físico y mental y la estimación de los riesgos; asimismo, se informa al paciente y a su familia sobre el procedimiento y se escoge la técnica anestésica, las drogas y el tipo de monitorización. En el preoperatorio se deben anotar los siguientes datos:

·       El número de la historia clínica hospitalaria del paciente.

·       La clasificación del paciente hospitalizado en: ambulatorio o urgente.

·       Los apellidos y nombres completos.

·       El día, el mes y el año de la cirugía.

·       La edad en años para los mayores y en meses, días y horas para los niños.

·       La clasificación del estado físico y el carácter electivo o urgente de la cirugía.

·       El peso en kilogramos.

·       Los resultados de los exámenes de laboratorio de: hemoglobina, hematocrito, glicemia, urea, creatinina y examen de orina.

·       Los resultados del examen físico y, si es del caso, su registro en la historia clínica del paciente.

·       La terapia previa a la cirugía.

·       La patología asociada al problema por el cual se opera.

·       Las cifras de la presión arterial, el pulso por minuto y la temperatura.

·       El diagnóstico de intervención.

·       El tipo de cirugía.

·       La medicación preanestésica con la fecha, la hora, la dosis y la vía de administración de las drogas utilizadas.

 

Transoperatorio

·       El transoperatorio o intraoperatorio es la parte del proceso en la cual se lleva a cabo la cirugía o el procedimiento programado según el diagnóstico y la planeación. Durante el transoperatorio se requiere la presencia constante y vigilante del anestesiólogo para brindar la máxima seguridad al paciente, facilitar la acción del cirujano y procurar el pronto regreso a las actividades cotidianas. En el registro transoperatorio debe consignarse:

·       El tiempo; en el registro cada cuadro pequeño equivale a cinco minutos; en la línea superior donde aparece la palabra hora se escribe el momento en el cual comenzó la administración del anestésico.

·       La concentración de oxígeno

·       La concentración de óxido nitroso

·       Las convenciones o símbolos internacionales, de ellos los más utilizados son:

·       Inicio de la anestesia

·       Inicio de la cirugía

·       Presión arterial sistólica

·       Presión arterial diastólica

·       Pulso

·       Frecuencia respiratoria

·       El tiempo de anotación; en el que consta la hora en que se aplicó una droga, se realizó un procedimiento u ocurrió alguna complicación. Si es necesario, esta información también se escribe y complementa en la historia clínica.

·       El nombre de los anestésicos utilizados

·       La postura del paciente en la mesa de cirugía

·       El método anestésico utilizado. Por ejemplo, el circuito semicerrado o CSC, el circuito abierto o de Ayres-Rees, la técnica intravenosa, la anestesia epidural, la técnica regional intravenosa u otro. Cuando se realice el bloqueo anestésico, debe señalarse si fue bueno con una B, regular con una R o malo con una M,, así como el nivel de aplicación.

·       La intubación; en este espacio se debe describir si su realización fue fácil o difícil, nasal o traqueal, así como el tamaño del tubo empleado.

·       El nombre del anestesiólogo

·       El nombre del cirujano

·       El tipo de cirugía

·       La cantidad y el tipo de líquidos aplicados

·       La firma del anestesiólogo con el código que le corresponde como empleado de la institución.

·       El tipo de monitorización instrumental que le fue aplicada al paciente.

 

Posoperatorio

·       El posoperatorio o recuperación es la parte del proceso anestésico en la cual el paciente ya ha sido intervenido. Durante el posoperatorio se vigila la evolución y se está atento a los cambios funcionales; por último, una vez recuperada la conciencia y estabilizados los signos vitales se envía al paciente a la sala de hospitalización o al domicilio. En el registro posoperatorio se debe anotar:

·       La fecha y la hora de ingreso a la sala de recuperación.

·       El registro de las cifras del pulso, la frecuencia respiratoria, la presión arterial.

·       La hora desde la entrada del paciente hasta cuando es dado de alta o es trasladado a otra sala; en este espacio también se anota el momento de la aplicación de las drogas, la realización de técnicas especiales y la presentación de complicaciones.

·       La administración y salida de líquidos, la diuresis y el balance hídrico.