Terapia transfusional: Parte II

 

Concentrados de plaquetas

 

Conceptos generales

·         Un concentrado de plaquetas corresponde a las plaquetas obtenidas de una unidad de sangre total por doble centrifugación, o bien a partir de donantes por medio de procesos de aféresis (plaquetoféresis), procedimineto por el cual el donante sólo dona plaquetas.

·         Los concentrados de plaquetas contienen aproximadamente 6 x 109 plaquetas, lo que representa el 60-80 % de las contenidas en una unidad de sangre total, en un volumen reducido de plasma (50-70 mL).

·         Según la bolsa de plástico utilizada las plaquetas son viables durante 5 días o más si se mantienen a 22º C sometidas a una agitación horizontal constante.

·         El cálculo de la dosis de concentrado de plaquetas se debe realizar calculando 1 unidad de concentrado de plaquetas por cada 10 kg de peso.

·         Cuando en un paciente se observa un bajo recuento de plaquetas, debe confirmarse que se trata de una trombocitopenia real y por tanto se debe excluir un recuento falseado o pseudotrombocitopenia presentes en el 1% de los pacientes, generalmente causadas por la presencia del anticoagulante o por una técnica deficiente. Se debe tener en cuenta también que el riesgo de hemorragia espontánea está principalmente determinado por el grado de trombocitopenia, pero que éste no es el único motivo hemorrágico (hay pacientes que alcanzan cifras de 5000/mL sin sangrado). Por todo ello no es posible definir con certeza la cifra de plaquetas a partir de la cual se requiere la administración profiláctica de concentrado de plaquetas.

 

Indicaciones

·         Presencia de hemorragia en paciente trombocitopénico.

·         Trastornos cualitativos plaquetares con presencia o con datos sugestivos de hemorragia inminente de riesgo vital, o cuando estos pacientes vayan a someterse a cirugía.

·         En las trombocitopenias secundarias a quimioterapia es clásico el umbral de 20.000 plaquetas/mL como cifra por debajo de la cual se incrementa el riesgo hemorrágico y por tanto debe iniciarse la transfusión de concentrado de plaquetas.

·         En pacientes que van a ser sometidos a procesos invasivos, para realizarlas en condiciones de seguridad se pantea a menudo el problema del nivel mínimo aconsejable. En general se recomienda:

·         Una cifra plaquetaria mínima de 40-50.000/mL para realizar estos procedimientos, sobretodo cuando se trata de acceder a zonas no visualizables, inflamadas, muy vascularizadas o con presiones altas.

·         Cuando se trate de incidir en lugares de observación directa o con posibilidad de hemostasia mecánica el nivel de plaquetas puede ser algo menor.

 

Plasma fresco congelado

 

Generalidades

·         Se define como plasma fresco congelado (PFC) el plasma separado de la sangre de un donante y congelado a una temperatura inferior a -18ºC en las 8 horas siguientes a la extracción. Si se almacena a -30ºC (mejor que a -18ºC) el PFC tiene un periodo de caducidad de 12 meses. Pasado este tiempo, el nivel de factor VIII puede haber disminuido en algunas unidades de tal manera que el plasma ya no sea óptimo para el tratamiento de pacientes con esta deficiencia. Si el PFC no se utiliza en el plazo de un año, debe considerarse a partir de entonces y etiquetarse como plasma. El plasma con esta nueva denominación tiene 4 años más de vida útil si se conserva a -18º C o menos.

  

Indicaciones para el plasma fresco congelado

Tipo de indicación

Condiciones

Indicaciones en las que su uso esta establecido y demostrada su eficacia: existen pocas situaciones clínicas en las que el PFC tiene utilidad terapeútica demostrada.

·         Púrpura trombótica trombocitopénica.

·         Púrpura fulminante del neonato, secundaria a deficit congénito de proteína C o proteina S, cuando no se disponga de concentrados específicos de dichos factores.

·         Exanguinotransfusión en neonatos, para reconstituir el concentrado de eritrocitos cuando no se dispone de sangre total.

Indicaciones en las que su uso esta condicionado a la existencia de hemorragia grave y alteraciones significativas de las pruebas de la coagulación.

·         Pacientes que reciben una transfusión masiva (reposición de un volumen igual o superior a su volemia en menos de 24 horas).

·         Trasplante hepático.

·         Reposición de los factores de la coagulación en las deficiencias congénitas, cuando no existen concentrados específicos.

·         Situaciones clínicas con deficit de vitamina K que no permiten esperar la respuesta a la administración de vitamina K IV o no responden adecuadamente a ésta (malabsorción, enfermedad hemorrágica del RN).

·         Neutralización inmediata del efecto de los anticoagulantes orales.

·         Secundarias a tratamiento trombolítico, cuando el sangrado persista tras suspender la perfusión del fármaco trombolítico y después de administrar un inhibidor específico de la fibrinolisis.

·         CID aguda, una vez instaurado el tratamiento adecuado.

·         Cirugia cardíaca con circulación extracorpórea siempre que se hayan descartado otros motivos de hemorragia (p.ej., trombocitopenia).

·         Insuficiencia hepática severa y hemorragia microvascular difusa o hemorragia localizada con riesgo vital.

·         Reposición de factores plasmáticos de la coagulación depleccionados durante el recambio plasmático, cuando se haya utilizado la albúmina como solución de recambio.

Indicaciones en las que su uso esta condicionado a otros factores: en ausencia de clínica hemorrágica será suficiente la alteración de las pruebas de la coagulación para indicar la administración de PFC.

·         Pacientes con déficit congénito de la coagulación, cuando no existan concentrados de factores específicos, ante la eventualidad de un procedimiento invasivo (cirugía, extracciones dentarias, biopsias).

·         En pacientes sometidos a anticoagulación oral que precisen cirugía inminente.

Situaciones en las que existe controversia sobre su efectividad.

·         Prevención de la hemorragia microvascular difusa en pacientes que tras haber sido transfundidos masivamente tengan alteraciones significativas de las pruebas de la coagulación, aunque no presente manifestaciones hemorrágicas.

·         Como profilaxis de la hemorragia en pacientes con hepatopatías y trastornos importantantes de la coagulación, que deben ser sometidos a una intervención quirúrgica o proceso invasivo.

·         En los pacientes críticos por quemaduras, en la fase de reanimación no puede recomendarse su utilización sistemática.

Situaciones en las que su uso no esta indicado.

·         Todas aquellas que puedan resolverse con terapias alternativas o coadyuvantes.

·         En la reposición de la volemia.

·         Prevención de hemorragia intraventricular del neonato prematuro.

·         Como aporte de inmunoglobulinas.

·         Uso profiláctico en pacientes diagnosticados de hepatopatía crónica con alteraciones de las pruebas de la coagulación, que van a ser sometidos a procesos invasivos menores.

·         Pacientes con hepatopatía crónica e insuficiencia hepática avanzada en fase terminal.

·         Como aporte nutricional o para al corrección de la hipoproteinemia, alimentación parenteral.

·         Correción del efecto anticoagulante de la heparina

 

 

Crioprecipitados

·         Es la parte insoluble en frío del plasma que resulta de la descongelación entre 1-6ºC del PFC. Contiene un 50% del factor VIII, un 20-40% del fibrinógeno y un 30% del factor XIII que estaban presente originalmente en el PFC. Contiene tanto factor VIII:C como factor de von Willebrand. Cada unidad contiene una cantidad variable de fibrinógeno, normalmente 100-350 mg. Congelado a -40º C tiene una duración de 1 año, pero una vez descongelado debe usarse antes de las 4 horas.

 

Indicaciones

·         Su efecto es restaurar el factor VIII y/o el fibrinógeno (factor I), siendo por tanto sus principales indicaciones la enfermedad de von Willebran y la hipofibrinogenemia. Aunque en estas enfermedades puede utilizarse el PFC como tratamiento de reposición temporal, es más apropiado el crioprecipitado debido a su menor volumen (25-30 mL).

·         También pueden ser usados en la hemofilia A (déficit congénito factor VIII) y en el deficit congénito de fator XIII aunque en estas entidades son más eficaces los concentrados de factores específicos.

 

Dosis

·         La dosis a administrar depende del volumen sanguíneo del receptor y de su situación clínica. Por lo general puede indicarse 1 bolsa de crioprecipitado por cada 6-7 kg de peso.

 

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